{"id":13174,"date":"2021-12-15T12:12:21","date_gmt":"2021-12-15T11:12:21","guid":{"rendered":"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/?p=13174"},"modified":"2021-12-13T18:33:48","modified_gmt":"2021-12-13T17:33:48","slug":"widerspruch-bei-der-pflegekasse-einlegen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/2021\/12\/widerspruch-bei-der-pflegekasse-einlegen\/uwiemann\/","title":{"rendered":"Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen ?!"},"content":{"rendered":"<blockquote>\n<p><strong>Formen und Fristen entscheiden<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p><strong>Entscheidungen der Pflegekasse sind Verwaltungsakte<\/strong><\/p>\n<p>Warum sch\u00e4tzt die Pflegekasse den Pflegebedarf deutlich geringer ein als erwartet und erkennt sie keinen oder nur einen niedrigen Pflegegrad an? Vielleicht weil sie die Betragsstabilit\u00e4t gef\u00e4hrdet sieht! Pflegegrade werden nach bewerteten Punkten vergeben. Die gr\u00f6\u00dfte Anzahl der Antragssteller erhalten weniger als 27\u00a0 (47,5) Punkte und es wird der Pflegegrad 1 (2) festgesetzt. Ein Widerspruch kann Ihr Angeh\u00f6riger gegen den Bescheid immer einlegen. Statistiken zeigen, dass 40% der Widerspr\u00fcche abgeholfen wird.<\/p>\n<p><strong>Gut zu wissen:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>die Begutachtung erfolgt durch den Medizinischen Dienst,<\/li>\n<li>der Verwaltungsakt wird durch die jeweilige Pflegekasse erstellt.\u00a0<\/li>\n<\/ul>\n<p>Die Entscheidung der Pflegekasse soll im Regelfall sp\u00e4testens 25 Tage nach der Antragsstellung beim Pflegebed\u00fcrftigen eingehen. In dem schriftlichen Bescheid steht, welcher Pflegegrad ermittelt wurde, welche Leistungen die Pflegekasse zahlt und von welchen Zeitpunkt an Anspruch auf die beantragte Pflegeleistung besteht. Au\u00dferdem informiert die Pflegekasse dar\u00fcber, ob der Gutachter eine Rehabilitation, andere Pr\u00e4ventionsma\u00dfnahmen, Umbauten im Haus oder der Wohnung oder Hilfsmittel empfiehlt. Diesen Empfehlungen muss Ihr Angeh\u00f6riger folgen. Er ist verpflichtet, seinen Beitrag zu leisten, um die Pflegebed\u00fcrftigkeit zu mindern oder eventuell sogar ganz zu beseitigen.<\/p>\n<p>Die Pflegekasse kann den Anspruch auf Pflegeleistung grunds\u00e4tzlich verneinen. Es ist au\u00dferdem m\u00f6glich, dass sie eine Pflegebed\u00fcrftigkeit zwar anerkennt, Ihr Angeh\u00f6riger aber von einem h\u00f6heren Pflegegrad ausgeht. In beiden F\u00e4llen kann er innerhalb eines Monats gegen den Bescheid schriftlich Widerspruch einlegen. Es z\u00e4hlt der Tag der Zustellung. Wurde der Brief am 2. August zugestellt, muss der Widerspruch bis zum 2. September bei der Pflegekasse eingehen.<\/p>\n<p><strong>Tipp:<\/strong> Ankunftsdatum entscheidet. Es z\u00e4hlt nicht das Datum des Absendens, sondern der Eingang bei der Pflegekasse. Ihr Angeh\u00f6riger sollte sich am Datum auf dem Bescheid orientieren: Wurde der Bescheid am 28. Juli ausgestellt, sollte der Widerspruch bis zum 28. August bei der Pflegekasse eingehen.<\/p>\n<p><strong>Weist die Pflegekasse nicht auf die Widerspruchsfrist hin, kann der Bescheid ein Jahr lang angefochten werden.<\/strong><\/p>\n<p>F\u00fcr den Widerspruch ist es wichtig, dass Sie das Gutachten vorliegen haben. Ihr Angeh\u00f6riger bekommt es automatisch zugeschickt, au\u00dfer er widerspricht ausdr\u00fccklich. Das\u00a0 sollte er aber keinesfalls tun. Das Gutachten ist in jedem Fall interessant, auch weil es Empfehlungen f\u00fcr Hilfsmittel oder eine Rehabilitation enth\u00e4lt. Sprechen Sie das Gutachten am besten in Ruhe mit einer Pflegefachkraft oder einem Arzt durch. Ihr Angeh\u00f6riger muss gegen\u00fcber der Pflegekasse begr\u00fcnden k\u00f6nnen, warum es seiner Ansicht nach die Pflegesituation falsch wiedergibt. Je mehr gute Argumente er liefert, desto eher hat sein Widerspruch Erfolg. Falls zus\u00e4tzliche Unterlagen vorliegen, zum Beispiel die Pflegedokumentation eines professionellen Pflegedienstes, sollte er diese mitschicken.<\/p>\n<p><strong>Wie formuliere ich den Widerspruch?<\/strong><\/p>\n<p>Zun\u00e4chst reicht ein einfaches Schreiben:<\/p>\n<blockquote>\n<p>An die Pflegekasse xy<\/p>\n<p>Versicherungsnummer: xy<\/p>\n<p>Betreff: Widerspruch gegen den Bescheid vom (Datum)<\/p>\n<p>Sehr geehrte Damen und Herren,<\/p>\n<p>gegen den Bescheid (Aktenzeichen) vom (Datum) lege ich Widerspruch ein. Der Bescheid ist mir am (Datum) zugegangen. Mit der Ablehnung der Pflegebed\u00fcrftigkeit\/Zuordnung des Pflegegrads bin ich nicht einverstanden. Die Begr\u00fcndung meines Widerspruchs reiche ich nach.<\/p>\n<p>(Sofern noch nicht geschehen: Bitte senden Sie mir eine Kopie des Gutachtens zur Feststellung der Pflegebed\u00fcrftigkeit zu)<\/p>\n<p>Mit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen<\/p>\n<p>(Unterschrift)<\/p>\n<\/blockquote>\n<p><strong>Die Begr\u00fcndung kann nachgereicht werden. Da Ihr Angeh\u00f6riger bei einem m\u00f6glichen Rechtsstreit nachweisen muss, dass er fristgerecht Widerspruch eingelegt hat, sollte er den Brief als<span style=\"text-decoration: underline;\"> Einschreiben mit R\u00fcckschein verschicken.<\/span><\/strong><\/p>\n<p>Die Pflegekasse pr\u00fcft den Widerspruch zun\u00e4chst intern. Kommt sie nach Durchsicht des Gutachtens zu keinem neuen Ergebnis, beauftragt sie in der Regel den Gutachter mit einer erneuten Pr\u00fcfung. Bleibt er trotz der Widerspruchsbegr\u00fcndung bei seiner Einsch\u00e4tzung, wird ein Zweitgutachten erstellt. Ein anderer Arzt oder eine andere Pflegefachkraft begutachten den Pflegebed\u00fcrftigen erneut. Der neue Gutachter muss in seinem Gutachten explizit auf die Begr\u00fcndung des Widerspruchs eingehen und pr\u00fcfen, ob sich der Gesundheitszustand zwischenzeitlich verschlechtert hat.\u00a0 Siehe auch unter <a href=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/links\/glossar\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" data-wpel-link=\"internal\">Definitionen\/Fachbegriffe<\/a><\/p>\n<blockquote>\n<p><strong>Tipp:<\/strong> Keine R\u00fccknahme des Widerspruchs<\/p>\n<p>Manchmal fordern die Pflegekassen noch vor dem Versenden der Entscheidung \u00fcber den Widerspruch dazu auf, diesen zur\u00fcckzunehmen. <strong>Das sollte Ihr Angeh\u00f6riger nicht tun, weil ihm in diesem Fall der weitere Rechtsweg versperrt ist.<\/strong><\/p>\n<p><strong>Recht: Auch Privatversicherte k\u00f6nnen sich wehren<\/strong><\/p>\n<p>Wer privat versichert ist, kann sich gegen die Entscheidung seiner Pflegeversicherung wehren. Ein internes Widerspruchsverfahren gibt es jedoch nicht. Bleibt die Versicherung bei ihrer Entscheidung, muss Klage beim Sozialgericht eingereicht werden. F\u00fcr die Klage ist sechs Monate lang Zeit. Damit sie Aussicht auf Erfolg hat, m\u00fcssen die Einwendungen gut begr\u00fcndet sein. Wer die Klage verliert, muss die<span style=\"text-decoration: underline;\"> Anwaltskosten tragen.<\/span> Falls ihr Angeh\u00f6riger mit der Entscheidung der Pflegeversicherung nicht einverstanden ist, sollte er das Unternehmen deshalb zun\u00e4chst kontaktieren. H\u00e4ufig sind die Versicherer bereit, ein zweites Gutachten erstellen zu lassen und den Antrag erneut zu pr\u00fcfen. <strong>Doch Vorsicht! Die Sechs-Monats-Frist f\u00fcr die Klage gilt trotzdem.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p>Die Pflegekasse gibt dem Widerspruch danach entweder statt und gew\u00e4hrt einen (h\u00f6heren) Pflegegrad. Oder sie verschickt erneut eine Ablehnung des Widerspruchsbescheides. <strong>Aufgepasst:<\/strong> Ihre <strong>Begr\u00fcndung<\/strong> muss innerhalb von zwei Monaten erfolgen (ein Monat f\u00fcr Widerspruch, ein <strong>weiterer Monat f\u00fcr Begr\u00fcndung ab Zugang der angeforderten Unterlagen<\/strong>).<\/p>\n<p>Wir haben f\u00fcr Sie die Grundlagen der Begutachtung zusammengestellt. <a href=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2021\/09\/Pflegebegutachtung-vorbereiten-pruefen-etc..pdf\" class=\"mtli_attachment mtli_pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" data-wpel-link=\"internal\"><strong>Pflegebegutachtung vorbereiten, pr\u00fcfen etc.<\/strong><\/a><\/p>\n<h2>Wichtig Klage f\u00fcr Sozialversicherte ist kostenfrei<\/h2>\n<p>Gegen diese Ablehnung kann Ihr Angeh\u00f6riger vor dem Sozialgericht klagen. Er hat wiederum einen Monat Zeit, bis die Klageschrift bei Gericht eingegangen sein muss. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist f\u00fcr ihn kostenfrei. <strong>Ein Rechtsbeistand ist nicht zwingend.<\/strong>\u00a0<\/p>\n<h2><strong>Hinweis<\/strong><\/h2>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignleft wp-image-12135\" src=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2020\/12\/leuchtenderWeihnachtsstern-150x113.jpg\" alt=\"\" width=\"100\" height=\"75\" srcset=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2020\/12\/leuchtenderWeihnachtsstern-150x113.jpg 150w, https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2020\/12\/leuchtenderWeihnachtsstern-300x225.jpg 300w, https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2020\/12\/leuchtenderWeihnachtsstern-1024x768.jpg 1024w, https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2020\/12\/leuchtenderWeihnachtsstern-768x576.jpg 768w, https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2020\/12\/leuchtenderWeihnachtsstern.jpg 1200w\" sizes=\"auto, (max-width: 100px) 100vw, 100px\" \/>Haben Sie den <strong>Entlastungsbetrag f\u00fcr 2019 und 2020<\/strong> ausgesch\u00f6pft?\u00a0 Antragsschluss 30.12.2021<\/p>\n<hr \/>\n<p><strong>W<\/strong>aren die Informationen hilfreich, sagen Sie es weiter. Kritik und Anregungen erbitten wir direkt an uns.<\/p>\n<p><strong><a href=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/service\/newsletter\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" data-wpel-link=\"internal\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignleft wp-image-12553\" src=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2021\/02\/newsletter-150x111.jpg\" alt=\"\" width=\"70\" height=\"52\" srcset=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2021\/02\/newsletter-150x111.jpg 150w, https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/files\/2021\/02\/newsletter.jpg 220w\" sizes=\"auto, (max-width: 70px) 100vw, 70px\" \/><\/a>W<\/strong>ollen Sie keinen Beitrag verpassen, abonnieren Sie den, <a href=\"https:\/\/unser-quartier.de\/oberhausen\/service\/newsletter\/\" data-wpel-link=\"internal\">kostenfreie Newsletter<\/a>.\u00a0 Interessante Hinweise f\u00fcr Senioren, Veranstaltungen etc., nehmen wir gerne auf.<\/p>\n<p><strong>H<\/strong>elfen wir uns mit RAT und TAT unentgeltlich, ohne Werbung gegenseitig.<\/p>\n<p><strong>Wir<\/strong> sind unabh\u00e4ngig von Stiftungen, Parteien, Gewerkschaften, Unternehmen und staatlichen Institutionen. Unsere Arbeit k\u00f6nnen Sie mit einem <a href=\"https:\/\/wp.me\/P91Zz0-pb\" data-wpel-link=\"external\" target=\"_self\" rel=\"nofollow external noopener noreferrer\" title=\"Externer Link: Beitrag unterst\u00fctzen\" class=\"ext-link wpel-icon-right\">Beitrag unterst\u00fctzen<span class=\"wpel-icon wpel-image wpel-icon-6\"><\/span><\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Formen und Fristen entscheiden Entscheidungen der Pflegekasse sind Verwaltungsakte Warum sch\u00e4tzt die Pflegekasse den Pflegebedarf deutlich geringer ein als erwartet und erkennt sie keinen oder nur einen niedrigen Pflegegrad an? Vielleicht weil sie die Betragsstabilit\u00e4t gef\u00e4hrdet sieht! Pflegegrade werden nach bewerteten Punkten vergeben. 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